COMMENT REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA DE COURT SEJOUR ?

1. Généralités

• Le formulaire de demande de visa de court séjour porte la référence « cerfa N° 12160*01 » (ne pas utiliser les formulaires anciens portant la référence « cerfa N° 13-0021 ») ;
• Vous pouvez utiliser soit un formulaire original, soit une photocopie lisible d’un formulaire, soit un exemplaire téléchargé par Internet ;
• Vous devez écrire lisiblement ;
• Vous devez signer le formulaire ;
• Toute fausse déclaration entraîne un refus de visa ;
• Les adresses en France doivent préciser : le numéro, le nom de la rue, la ville et le code postal.

2. Par rubrique

Libellé Comment remplir la rubrique ?
1 Nom de famille Ecrire votre nom tel qu’il est indiqué sur votre passeport (en cas de mention d’un nom d’épouse, écrire « épouse » suivi du nom du mari)
2 Nom de naissance Ecrire le nom que vous portiez votre naissance s’il est différent de celui indiqué dans la rubrique 1.
3 Prénom(s) Ecrire votre ou vos prénom(s) tel qu’il est indiqué sur votre passeport
4 Date de naissance Ecrire votre date de naissance dans l’ordre jour-mois-année
5 Numéro de carte d’identité Mention inutile : laisser en blanc
6 Lieu et pays de naissance Ecrire votre lieu de naissance tel qu’il est indiqué sur votre passeport
Ajouter le nom du pays, même s’il n’est pas mentionné sur le passeport
7 Nationalité actuelle En principe, écrire la nationalité de votre passeport ainsi que les autres nationalités que vous possédez, le cas échéant
8 Nationalité d’origine Ecrire la nationalité que vous possédiez votre naissance seulement si vous ne la possédez plus et donc si elle n’est pas écrite dans la case 7
9 Sexe Cocher la case correspondant votre sexe
10 Situation familiale Cocher la case correspondant votre situation familiale légale

En cas de concubinage, veuillez cocher la case « Autre » et écrire « concubinage »

En cas de PACS avec un ressortissant français, veuillez cocher la case « Autre » et écrire « PACS »

11 Nom et prénoms du père Ecrire ces informations même si elles n’apparaissent pas sur votre passeport
Si votre père est français, veuillez l’indiquer entre parenthèses
12 Nom et prénoms de la mère Ecrire ces informations même si elles n’apparaissent pas sur votre passeport

Si votre mère est française, veuillez l’indiquer entre parenthèses

13 Type de passeport Si vous disposez d’un passeport ordinaire, veuillez cocher la case « Passeport national »
14 Numéro de passeport Ecrire le numéro
15 Autorité ayant délivré le passeport Préciser l’administration qui a délivré le passeport et le lieu de délivrance
16 Date de délivrance Ecrire la date de première délivrance de votre passeport (et non la date de sa prorogation)
17 Date d’expiration de la validité Ecrire la date telle qu’elle est indiquée dans votre passeport en tenant compte de la prorogation éventuelle
18 Autorisation de retour Remplir cette rubrique seulement si vous n’êtes pas de la nationalité de votre pays de résidence

Si vous cochez « Oui », veuillez indiquer le numéro et la validité de votre titre de séjour dans le pays de résidence

19 Profession En principe, écrire la profession indiquée sur le passeport ; si vous indiquez une profession différente, veuillez écrire une courte explication, par exemple : « professeur (ancien étudiant) » ou « retraité (ancien directeur commercial) »

Si vous êtes sans profession, écrire « sans profession »

20 Employeur ou établissement d’enseignement Ecrire le nom de l’organisme (entreprise, service public, établissement d’enseignement) où vous travaillez ainsi que ses coordonnées
21 Destination principale Ecrire le nom du pays qui constitue votre destination principale (en principe, la France). S’il s’agit d’un département (DOM) ou d’un territoire français d’outre-mer (TOM), écrire « France » et le nom du DOM ou TOM.
22 Type de visa Cocher la case correspondante
23 Visa Cocher la case « Individuel », les autorités françaises ne délivrant pas de visa collectif
24 Nombre d’entrées demandées Cocher la case correspondant votre souhait
25 Durée du séjour Ecrire la durée correspondant votre souhait
26 Autres visas et durée de validité Il s’agit des visas que vous avez obtenus pour entrer dans l’espace Schengen.

Vous pouvez vous limiter aux 3 derniers visas obtenus.

27 En cas de transit Cocher la case correspondante

Ecrire la date de validité du visa délivré par le pays de destination ou "sans objet" si ce pays n’exige pas de visa d’entrée

28 Séjours antérieurs dans cet Etat ou dans d’autres Etats Schengen Indiquer les 3 derniers séjours
29 But du voyage Cocher une seule case correspondant au motif principal de votre séjour
30 Date d’arrivée Ecrire la date prévue de l’arrivée dans l’ « espace Schengen »
31 Date de départ Ecrire la date de départ de l’ « espace Schengen »
32 Première frontière d’entrée ou itinéraire de transit Ecrire le poste frontière par lequel vous avez l’intention d’entrer dans l’ « espace Schengen » ou votre itinéraire en cas de transit
33 Moyen de transport Ecrire le moyen de transport pour quitter votre pays de résidence et celui, s’il est différent, pour entrer dans l’« espace Schengen »
34 Nom de l’hôte ou de la société... Ecrire le nom de la personne que vous allez rencontrer ou d’un organisme (entreprise par exemple) en précisant toutes les coordonnées
35 Qui finance le voyage ? Ecrire le nom de la personne ou de la société couvrant vos frais de séjour dans l’espace Schengen et leurs coordonnées, sauf si vous avez donné ces informations la rubrique 34
36 Moyens de financement Cocher la case correspondante (vous pouvez cocher plusieurs cases)

Ecrire la date d’expiration de l’assurance - voyage

37 Nom de famille du conjoint Ecrire le nom de famille du conjoint légal (si le conjoint sollicite un visa, il doit remplir un formulaire séparé)
38 Nom de famille du conjoint la naissance Remplir cette rubrique seulement si votre conjoint a changé de nom et donc si son nom sa naissance est différent du nom écrit la rubrique 37
39 Prénom du conjoint Ecrire le prénom du conjoint légal
40 Date de naissance du conjoint Ecrire la date de naissance du conjoint légal
41 Lieu de naissance du conjoint Ecrire le lieu de naissance du conjoint légal
42 Enfants Ecrire le nom de vos enfants en complétant le cas échéant sur une feuille séparée (si vous sollicitez un visa pour vos enfants, un formulaire séparé doit être rempli pour chaque enfant)
43 Données personnelles concernant les citoyens de l’Union européenne Ecrire les noms, prénoms, date de naissance, nationalité, numéro de passeport et lien de parenté seulement si vous êtes le conjoint, un enfant, le père ou la mère charge d’un ressortissant français ou d’un autre Etat de l’Union européenne.
44 En connaissance de cause, j’accepte... Lire. Ne rien écrire
45 Domicile du demandeur Ecrire l’adresse postale en précisant s’il s’agit de votre boîte postale personnelle ou celle d’une tierce personne ou d’une entreprise (dans ce cas, écrire le nom du titulaire de la boîte postale)
46 Numéro de téléphone Ecrire les numéros de téléphone fixe et portable dans votre pays de résidence et, le cas échéant, dans le pays où vous déposez votre demande de visa
47 Lieu et date Ecrire le lieu et la date du jour où vous remplissez le formulaire, même si cette date est différente du jour où vous vous présentez au service des visas
48 Signature C’est le demandeur de visa qui doit signer et non une tierce personne

Si le demandeur de visa est mineur (moins de 18 ans), la demande doit être signée par une personne ayant autorité parentale et son lien de parenté doit être mentionnée entre parenthèses (père, mère, tuteur)

Si le demandeur de visa ne sait pas signer, apposer une croix.

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publié le 06/12/2007

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